UICC World Cancer Congress 2006

Introduction Un programme national de lutte contre le cancer est un programme de santé publique dont le but est de réduire l'incidence des cancers, de faire baisser la mortalité due à cette maladie et d'améliorer la qualité de vie de ceux qui en sont atteints par la mise en œuvre systématique de stratégies de prévention, de détection précoce, de diagnostic de traitement et de soins palliatifs. La prévention est donc une des composantes majeures d'un programme de lutte contre les cancers ; c'est, de plus, une des stratégies les plus accessibles pour les pays à faible ressource économique.

La finalité de la prévention est, dans ce cadre, d'empêcher l'apparition de certains cancers : « prévention primaire », ou d'empêcher les complications dues à ces cancers : « prévention secondaire ». Si la prévention représente la meilleure chance de faire baisser l'incidence et la mortalité des cancers, encore faut-il qu'elle soit organisée de façon rationnelle et ces gains évalués.

Nous ne considèrerons ici que la prévention primaire, car elle a un caractère « universel », c'est-à-dire que des activités de ce type peuvent être envisagées dans tous les pays du monde quelque soit leur niveau de développement et leur culture. Il existe deux types de stratégies majeures en prévention primaire :

• Soit supprimer ou réduire l'exposition des sujets aux facteurs de risque identifiés,

• Soit contrebalancer les effets de ces expositions par des vaccins, par une chimio-prévention, ou par le traitement de lésions initiales dont la probabilité de transformation en cancer est particulièrement élevée, comme les dysplasies du col de l'utérus ou les polypes du colon.

Ainsi, dans l'état actuel de nos connaissances et en utilisant des stratégies de prévention efficaces, plus de 40 % des cancers pourraient être évités. Le potentiel d'efficacité de la prévention repose donc d'une part sur la connaissance des facteurs de risque et, d'autre part, sur la possibilité de contrôler l'exposition à ces facteurs ou les conséquences de ces expositions. Dans ce but les objectifs d'un plan de prévention des cancers doivent être :

1.De préciser et de valider les connaissances sur les facteurs de risque intéressant la population ciblée,

2.D'identifier et de quantifier les possibilités réelles d'interventions en terme de prévention primaire au niveau individuel et au niveau environnemental dans le contexte du plan,

3.D'analyser les moyens nécessaires à la mise en place des interventions identifiées en terme d'outils (formation, information, éducation, prise en charge), mais aussi en terme de structures, de ressources humaines et de coûts financiers,

4.De mettre en place les moyens d'évaluation des interventions tant au niveau des processus (assurance de qualité de chacune des interventions) qu'en terme de résultats, c'est-à-dire essentiellement en réduction des expositions ou des situations à risque et donc de baisse d'incidence de certains cancers.

Méthode: Organisation d'un programme global

L'organisation d'un programme est donc un processus complexe qui comprend, comme on vient de le voir, outre l'évaluation des besoins et les choix de priorité, la mise en place d'actions, la mobilisation de soutiens divers, la création de partenariats et l'établissement de protocoles d'évaluation. Même un programme basé sur les données scientifiques disponibles peut être inefficace si une stratégie n'a pas été établie au préalable et si les ressources nécessaires à sa mise en œuvre, qui peuvent certes être modérées sur le plan financier mais importantes en terme de mobilisation, n'ont pas été débloquées.

•Les connaissances nécessaires Les programmes de prévention des cancers doivent s'appuyer sur des données épidémiologiques (incidence, mortalité), sur les facteurs de risque identifiés, et sur l'histoire naturelle des cancers. Ces données variant selon les pays, il est nécessaire d'établir des priorités spécifiques à chaque pays, pour préciser les expositions et les situations qui seront prises pour cibles des actions.

•Les actions possibles On peut classer l'ensemble des facteurs de risque identifiés à l'heure actuelle en deux grandes catégories : soit ils sont liés à notre environnement, soit ils sont liés à nos comportements, et beaucoup d'entre eux sont, en fait, liés aux deux. Pour pouvoir agir sur l'exposition à ces facteurs, nous devons donc pouvoir modifier comportements et environnement. Cependant, changer les comportements et/ou notre environnement est une tâche complexe, car l'un et l'autre sont influencés par de nombreux facteurs personnels, sociaux, économiques et culturels. Ces facteurs diffèrent selon les pays, selon les groupes ciblés ou même selon les communautés. Choisir des interventions qui ont bien fonctionné dans un pays ou dans un contexte spécifique n'est pas une garantie de succès si l'on en change. C'est pourquoi les interventions et les programmes doivent être adaptés localement et ils doivent être systématiquement réévalués de manière à s'assurer que ces interventions fonctionnent comme prévus et que les buts des programmes sont atteints. Les préconisations actuelles sont d'utiliser des programmes globaux. Le qualificatif global signifie que ces programmes recouvrent diverses activités, diverses approches stratégiques et divers partenaires : - Un premier mode d'action dans l'approche globale a pour cible l'individu et consiste à influencer son comportement par le biais de ses connaissances. Cela inclut les campagnes d'informations, les initiatives d'éducation, les brochures, les lignes téléphoniques, les émissions de télévision, etc. - Une deuxième mode d'action concerne l'environnement, les comportements étant bien évidemment aussi influencés par les changements contextuels. Les changements environnementaux peuvent être le fait de loi, de réglementation, de mesures économiques, de publicité, de promotion, etc. Les campagnes médiatiques peuvent mener à une coopération entre les leaders de la société civile, du monde du travail, des institutions religieuses, ces partenariats multiples ayant pour but un changement des conditions environnementales afin de favoriser des changements comportementaux. De nombreux facteurs de risque ne sont pas uniquement liés au cancer, ils peuvent également causer d'autres maladies. C'est vrai, par exemple pour le tabac, la nutrition, l'activité physique, l'alcool et bien d'autres agents infectieux et environnementaux. Les différents acteurs doivent se rejoindre dans une initiative globale bien coordonnée ce qui pourrait mener à une vaste coalition aux nombreux effets synergiques accentuant ainsi l'impact politique et social indispensable aux changements recherchés.

• La définition des priorités Comme nous l'avons dit plus haut, la définition des priorités se fera tout d'abord par rapport aux besoins, en particulier il importe de considérer, dans chaque contexte, la fréquence de certains cancers, la prévalence de certains facteurs de risque, les parts attribuables et surtout les parts évitables des cancers dues à ces facteurs, les tendances temporelles et géographiques de ces indicateurs. Il est clair, par exemple, que le tabac représente un problème absolument mondial, viendront ensuite en seconde priorité, selon les pays, soit les cancers liés aux infections, soit ceux liés à la nutrition et à la sédentarité, voir d'autres choix… Dans un deuxième temps, on définira les priorités en matière d'actions : soit les priorités seront d'ordre environnemental : changer les lois et les réglementations et mobiliser les politiques afin d'obtenir ces changements ; soit elles seront d'ordre médicale : par exemple généralisation de vaccination lorsque celle-ci s'avère efficace ou de programme de dépistage de lésions pré-cancéreuses. Lorsque d'importants problèmes d'exposition professionnelle existent, on choisira évidemment d'agir sur les lieux de travail, mais aussi sur les législations ; pour agir sur les comportements individuels, on pourra prioriser des actions au niveau de l'éducation dans les écoles ou dans les collectivités, etc. On peut aussi définir des priorités par rapport à des groupes à haut risque qui représentent un problème spécifique (alcoolo-tabagiques, obèses…) ou des régions géographiques particulièrement polluées...

Finalement la décision devra prendre en compte les possibilités réelles d'action en fonction du contexte et des ressources locales, tout en privilégiant une démarche globale, même si certains champs d'action auront des niveaux de réalisation différents. On peut imaginer que certains secteurs de la société deviennent « non fumeur », alors que la convention CLAT de l'OMS n'a pas été ratifiée, que l'on puisse convaincre les jeunes femmes d'avoir un examen gynécologique régulier, alors que leur maman reste encore imperméable à ces pratiques, que les jeunes soient vaccinés contre le Virus HPV, alors que l'incidence des cancers du col reste élevée chez les femmes adultes qui devront se soumettre à un dépistage régulier…

• L'évaluation Il est enfin primordial que les interventions mises en place mènent à une amélioration des résultats en matière de santé. Mesuré des résultats impliquent un bon système de surveillance qui permettent de fournir des données nécessaires à la poursuite des programmes ou au contraire à renoncer à certains programmes en raison d'une faible efficacité. Les actions liées à la surveillance sont le recueil, l'enregistrement, la validation, l'analyse et le retour d'informations ; les indicateurs incluent : le niveau de connaissance des facteurs de risques, les attitudes, les intentions, les comportements et les expositions. Les résultats d'évaluation représentent aussi un moyen efficace d'obtenir des informations sur le travail du personnel de santé, sur l'implication de la communauté dans les programmes de prévention, sur les connaissances de la communauté concernant le risque de maladie, et de favoriser des comportements bénéfiques pour la santé.

Conclusion La mise en place de programmes globaux de prévention représente un grand défi, il est nécessaire d'appliquer le meilleur savoir faire disponible et une collaboration internationale est importante. Il est évidemment recommander de tirer partie de toutes les connaissances et de toutes les ressources disponibles en la matière. Pour en savoir plus consulter l'ouvrage de l'UICC «Prévention des cancers :stratégies d'actions basées sur les preuves» sur le site www.uicc.org.